“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。近年来，国家积极推行健康中国战略，将疾病防治关口前移，从源头上预防和控制重大疾病，从以治病为中心转向以健康为中心，在“治未病”上下功夫持续为人民健康保驾护航。

2016年以来，作为三明市唯一的三级甲等中西医结合医院，三明市中西医结合医院在市医改领导小组的领导下，通过打通院前、院中、院后三个环节，培养健康管理师和疾病管理师两种专业人才，织牢织密一张守护人民的健康管理网络，让区域内百姓尽可能不生病、少生病、不生重病。

打通院前、院中、院后三个环节

将中医治未病理念贯穿全生命周期

几乎每家综合性医院都设有“治未病专科”，但是多数门可罗雀。“很多人不是急症都不会到医院来，更别说未病先防了，很少人会主动找到我们科室。”

为改变这一窘况，2019年，三明市中西医结合医院把院中的医疗服务拓展到院前、延伸到院后，成立治未病健康与慢病管理中心，下设治未病科、健康管理科、慢病一体化管理科、体检中心、运动康养科、临床营养科等，把中医“治未病”理念融入到健康管理，为百姓提供有中医药特色的健康管理服务。

“喂，您好，是林雪吗？我是三明市中西医结合医院体检中心的陈医生。您前两天到我们医院体检，检查报告出来了，有几个指标稍高一些。我们给您一些建议……”2019年9月，医院在体检中心增设检后专家门诊和亚健康门诊，给检后的亚健康人群、慢性疾病人群打电话，是三明市中西医结合医院治未病健康与慢病管理中心副主任、检后专家门诊“总检”陈清祥每天的工作之一。

陈清祥告诉记者，他每个月的语音时长有1200分钟，都给了病人，每天至少打40个电话。“总检”负责分析体检报告，筛查是否存在疾病发生的高危因素。如果稍稍偏离正常范围，他们会打电话提醒病人要注意哪些问题；如果超标太多，他们会打电话建议病人到院处理。

一年来，共有227人次体质偏颇的市民被健康与慢病管理团队“call”回医院接受中医药体质调理。“健康是一种责任，作为医生不能等着病人来看病，而要主动找病人，主动‘治未病’。”而陈清祥的这番话，不只他一人在身体力行地实践。

▲陈清祥在为患者解读体检报告

自2019年三元区医防协同融合办公室设立以来，三明市中西医结合医院牵头与疾控机构、分院与街道社区组建了九支慢病筛查工作团队，目前以下洋、新龙、富文三个社区为试点，对全人群开展“拉网式”慢病筛查工作，将筛查出来的慢病病人进行分级、分类、分标。

至2020年10月，三元区医联体内4339人次“红标”病人上转到总院（三明市中西医结合医院），治疗后病情好转或治愈了5600多人次，下转到分院，让分院继续管理。

此外，总院还组建了以心血管内科与内分泌科专家为主的“慢病攻坚小分队”。他们每月到各分院巡诊，采用一对一、包片驻点的方式重点管理辖区内血压血糖控制不满意、不配合管理等“难管病人”，以降低辖区内疾病发生率。医疗团队不仅定期到社区、入户，而且通过微信群线上管理病人的健康。在上下转诊微信工作群，总院心血管内科、内分泌科及康复科专人（健康管理师、疾病管理师）与各分院对接，负责病人的上下转诊；在慢病患者管理微信群，总院健康管理师、疾病管理师和分院健康管理团队随时解决群中患者提出的问题，拉近了医患间的距离。

从治未病专科到专科治未病

“二”师值守在每个科室

▲总院慢病管理团队到基层分院做慢病指导

对于“治未病”，三明市中西医结合医院党委书记温立新有更深的认识，他认为，治未病不只是治未病科的事情，而是所有专科的事情，也不是几个团队的任务，而应该发动全员参与。

于是，他提出“专科治未病”，培养专业人才，制定激励机制，鼓励全院每个专科医生、护士都参与治未病。

▲温立新书记调研基层中医馆建设

2017年，三明市中西医结合医院与中国医院协会疾病与健康管理专业委员会共建“全民健康管理示范医院”。在中国医院协会疾病与健康管理专业委员会的帮助下，培养100名健康管理师和疾病管理师，并将各分院慢病团队纳入管理及培训。

经过120个课时规范培训后，2019年6月起，这100名健康管理师（医生）和疾病管理师（护士）“值守”在每一个科室（除ICU）。目前试点每个科室对至少20%住院病人进行健康管理。

73岁的李奶奶日前因左侧浸润性乳腺癌住院，住院期间除了正规的治疗、护理之外，三明市中西医结合医院肿瘤综合治疗科的健康管理师与疾病管理师，还为李奶奶量身订制了“健康教育处方”。

记者看到，这份特殊的处方当中包含五种处方，简称“五方”，除了常规的治疗用药处方，还包含了体重管理、饮食指导、运动建议等，甚至根据李奶奶日常情绪比较低落，推荐了适合她听的喜庆、欢快的音乐：《春天来了》《步步高》。“

人是一个整体，病人入院后，健康与疾管理师会对病人进行全方位的评估与指导。”治未病健康与慢病管理中心主任陈春花介绍，对病人的健康管理从过去的口头劝导到规范记录成处方，很快还将记录成电子健康档案。

“通过我们规范化、全方位的健康管理，健康宣教不再流于形式，好些病人都认定某个医生或护士，介绍亲朋好友过来，医患互动增强了，满意度提高了。”群众满意，医护主动管理病人的积极性也提高了。在三明市中西医结合医院骨科病房，疾病管理师（护士）几乎每天晚上都会召集住院病人及家属练习颈椎操，乐此不疲。

▲疾病管理师在病区带领患者及家属练操

织牢织密一张“网”

聚焦“急病要急、慢病要准、无病要防”

分级分类分标管理，打通院前、院中、院后健康管理，三明市中西医结合医院探索多种方式调动医务人员主动管理病人，同时也调动患者自我管理慢病的积极性，让每个人都承担起自己健康的第一责任人。

居住在三元区复康社区的黄大叔患高血压、糖尿病多年，在城关分院的一次健康讲座上，他一眼就认出了三明市中西医结合医院内分泌科副主任医师黄帆。大叔兴奋地告诉她，自己的空腹血糖指标已经控制在6毫摩尔/升左右了。

他说：“原来我血糖高，只是服药控制，治疗效果不明显。自从参加慢病一体化积分制管理，每天根据要求自我监测血糖，积极参加健康知识讲座，慢慢地也开始有意识地管理饮食、运动。积分制就像玩游戏，把身体管理了，还能用积分兑换血糖仪、血糖试纸等小礼品。”

▲总院慢病管理团队吴招娣主管护师从手的准备、笔的使用到血糖仪的准备，一步步教现场学员掌握血糖的自我监测。

“慢病一体化积分制管理”是三明市中西医结合医院对辖区内35岁以上慢病患者健康管理的一种形式。通过积分制管理，促使慢病患者主动参与自我管理，提高了慢病患者的获得感与满意度。至2019年8月，三明市中西医结合医院下属的8家分院均已开展“慢病积分制”管理。截至目前，三元区慢病管理在册高血压患者16518人，其中规范管理率达71.52%，控制率达82.61%；三元区慢病管理在册糖尿病患者5864人，规范管理率70.79%，血糖控制率69.52%。

“我们希望，以治未病健康与慢病管理中心为龙头，全院医疗专家为技术支撑，基层社区为基点，三者合一，打造‘专科治未病’品牌，织牢织密一张具有中医药特色优势、能守护人民的健康管理网络。”同时担任三元区医防协同融合办公室主任的温立新介绍，接下来，将完善组建三元区医防协同融合工作团队，开展健康普查，全面摸，聚焦“急病要急、慢病要准、无病要防”进行精准施策，有效促进家庭医生签约及分级诊疗工作的落地、落实、落细。（邓剑云 林惠芳）