“那些所谓的病人，被中间人安排在屋子，其中有人喝着酒，有人玩着手机，还有更多的人打着麻将消磨时间。而从他们的谈吐中可以听出，只要按着中间人说的去做，就会得到二百到五百的好处费，对他们来说，骗保倒成了一种逍遥自在的休闲方式。”这是2018年央视《焦点访谈》节目曝光的一段视频画面。
病人是演的？诊断是假的？病房是空的？那么什么是真的？被骗走的国家医保基金绝对是真金白银！提起震惊全国的沈阳医保骗保案，至今让人惊耳骇目。
医保基金也被称为“救命钱”，它的合理使用、安全可控事关每一位参保人。然而，一些违法违规骗取医保基金的行为时有发生，造成了医保基金的浪费，侵害了参保人的利益。为杜绝“挂床住院”“虚假住院”等医保违规行为，厦门医保部门在全省率先推出“移动查房”新举措。
便民化、创新上线
有效破解“违规”监管难题
“医生拿着手机让我进行人脸识别，几分钟不到，然后就完事了。”在厦门前埔医院住院的老张有些难以置信地告诉记者，多年前，他亲戚住院也遇到了住院查房，那可复杂多了，问这问那的，还要登记信息、签字等。
“这是医保部门最近推出的“智能查房”，也叫‘移动查房’。前面的核验工作，我们都做好了，您只需完成人脸识别就可以了。”负责核查的医生耐心地向老张解释。
据了解，“移动查房”是指医保部门通过在该系统中设定规则，随机抽查住院人员的在院情况。即医疗机构医护人员在收到任务推送后，通过“厦门医疗保障”微信公众号上的模块，在指定时间内完成住院人员的人脸识别核验。
基于“人脸识别+定位”的智能查房系统，通过医保智能身份核验系统向定点医疗机构发送查房指令，即时远程核验住院参保人的科室、床号等住院信息真伪，确保“实人、实地、实名”住院，此举有效破解定点医疗机构“挂床住院”“冒名住院”违规行为的监管难题。
2020年7月，该系统建成投入试用，在4家医养结合机构试点。9月份，该系统正式上线。目前，已通过智能查房系统抽检厦门市29家定点医养结合养老机构及21家一、二级定点医疗机构的住院情况，共计1258人次。下一步，检查面将覆盖三级定点医疗机构。
智能化、高效查房
让骗保行为无所遁形
采访中，工作人员向记者现场演示了“移动查房”全流程。只见他首先通过电脑选择了集美一家医院确定四名被查患者后，设定好时间，然后发送任务指令。不久后，工作人员就收到医院的反馈意见。
据了解，随着医疗保障覆盖面的逐步扩大，厦门定点医药机构逐年增加至目前的1000多家，对医保部门的监管能力和水平提出了更高要求。
“以前，我们一年对辖区医疗机构进行抽查的数量不超过5家。现在我们可以全覆盖地进行检查，实现了精准化高效监管。”厦门市医保部门相关负责人表示，以往检查“挂床住院”、“虚假住院”情况，医保稽查人员需到医院现场检查、比对核实住院患者身份，检查效率不高。现在，通过智能查房，医保部门每天可以向全市所有开展住院业务的定点医疗机构及医保定点养老服务机构医务室发送查房任务，相当于每天都能进行一次针对“挂床住院”“虚假住院”的全覆盖检查。
“智能查房”系统的上线，改变了以往以日常巡查为主的“撒网式”与“扫雷式”检查方法，通过医保智能审核系统与移动巡查系统的有效结合，快速、精确锁定疑点，指导现场检查，提高医保监管时效性和精准性。同时，该举措的推出将使住院信息抽检、核验工作成为常态化，震慑了少数心存侥幸仍存在“挂床住院”“虚假住院”等违规现象的医疗机构。
此外，针对未按照要求完成移动查房任务的医疗机构，医保部门将组织稽查人员到现场进行核实。通过线上抽检、线下核实双管齐下，规范定点医疗机构的医保收费行为，从而守住老百姓的“钱袋子”。
人性化、有的放矢
有效适应疫情防控需求
当前境外疫情仍在不断蔓延，国内多地出现零星病例，疫情防控形势依然严峻复杂，任何麻痹大意都可能加大疫情传播的风险，这无疑给医保部门的监管工作增加了难度。
今年5月，厦门市在全市范围内开展医保定点养老服务机构内设机构专项检查。根据检查要求，需要对集美某家护理院进行检查。然而，根据疫情防控指挥部门及卫生主管部门相关规定与要求，为防止新冠疫情扩散影响院内老人健康，疫情期间谢绝所有外来人员进入，专项检查工作因此一直无法落实到位。直到今年10月 “移动查房”系统推出以后，才有效解决了这一问题。
该院院长对“移动查房”系统的投用赞誉有加。他说，“智能查房”系统在防止疫情扩散的前提下，完成了对住院患者的查房工作，同时减轻了护理院的工作负担，让他们能将更多的精力投入到服务、养护老人的工作中去。
在疫情防控常态化背景下，“智能查房”系统的推出，减少了医保稽核人员到医疗机构开展现场检查的次数，既降低院内交叉感染的风险，又避免干扰机构的正常运营秩序，在维护医保基金安全的同时也降低了疫情防控的压力。
守住百姓“救命钱”，关键在监管，体现在能力。下一步，厦门市医保局将进一步强化“移动查房”信息化建设，拓展智能监管方式，精准有效应对复杂形势，为维护医保基金安全提供有力保障。