海峡导报·新福建客户端11月14日讯（记者 李方芳/文 吴奕群/图 通讯员 陈雯 罗超）当甲状腺术后患者在家中通过手机就能进行用药打卡，实时跟专业的医生团队咨询饮食建议和健康问题，一键进行回院复查预约；当孕产妇从孕期产检到产后康复，都有专属团队全程跟进—— 这不是未来医疗的想象，而是厦门大学附属第一医院全程管理中心为患者带来的现实体验。

13日上午，厦门大学附属第一医院举行“全程管理中心”揭牌仪式，标志着福建省医疗领域首家实体化运作的全程管理中心正式启用。该中心以“以人民健康为中心”为核心理念，率先探索覆盖“防、诊、治、康、管”一体化的整合型健康服务新体系，致力于为患者提供从院前到院后、线上到线下、个体到家庭的全生命周期健康管理。

从“疾病治疗”到“健康管理” 

医疗服务模式创新升级

长期以来，传统医疗体系聚焦于“疾病治疗”，患者出院后缺乏系统管理，导致术后康复效果不佳、再入院率高、医疗资源浪费等问题。面对人口老龄化加速和慢性病负担日益加重的双重挑战，厦门大学附属第一医院积极响应《“健康中国2030”规划纲要》和厦门市医改部署，率先成立全程管理中心，推动医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型。

厦门大学附属第一医院院长张福星介绍，中心依托国内领先的AI+全病程管理平台，打通医院HIS等核心系统，实现健康档案统一、智能预警、远程监测、个性化宣教等功能一体化。首批试点覆盖高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤术后、孕产妇、关节损伤术后康复等重点人群，并在减重中心、甲状腺中心、产科、心内科、骨运动医学等科室落地实施。

“3+N”团队+契约式服务

让健康管理有温度、有精度

据了解，每位签约患者将获得由“主管医师+健康管家+个案管理师”组成的专属“3+N”多学科管理团队（N包括营养师、药师、康复师、心理师等），量身定制涵盖饮食、用药、运动、心理等维度的健康管理处方。患者离院后，团队通过全病程管理平台持续跟踪干预，结合可穿戴设备（如血压计、胎心监护仪）实现远程动态监测，并在必要时快速转诊或安排复诊。

“就好比甲状腺术后患者，我们会联合中医师进行体质辨识，制定40天甚至更长期的康复方案。”张福星院长举例道，“管理团队会严格按照这个方案进行每日的跟进管理和线上咨询，医生也会根据患者的真实情况动态调整康复方案——真正实现‘人在家中坐，医护在身边’。”

启动会上，试点科室的首批用户进行了签约体验。孕妈李女士是其中之一，针对李女士的情况，由产科负责人周颖牵头的管理团队将为她提供8个月的孕期“护航”。从孕期产检提醒、线上咨询、医技预约、血糖管理、心理关爱，到产检陪诊、产后盆底康复，再到42天复查数据整合，全程无缝衔接。

科技赋能+党建引领

践行“人民至上、生命至上”

厦门大学附属第一医院党委书记郑林雄强调，全程管理中心的启动是医院高质量发展的关键一步，更是党建引领下深化“以人民健康为中心”的生动实践。依托该中心，医院将实现院内精准诊疗与院外管理无缝衔接。“它不仅提升医疗质量，更将‘治未病’理念落到实处，让患者感受到全周期的温暖守护。”

据悉，下一步，医院将逐步把模式推广至更多病种与科室，力争满足更多百姓健康需求，辐射闽西南乃至福建人口，不仅为福建省乃至全国公立医院改革提供可复制、可推广的实践样本，也为构建整合型医疗卫生服务体系注入强劲动力。

亮点解读 什么是疾病全程管理？

疾病全程管理是一种系统化、一体化的现代医疗服务模式，通过多学科团队管理，打破传统医疗中“重治疗、轻管理”的碎片化服务局限。它就像一位“健康管家”，不只管患者看病那几天，而是建立覆盖疾病预防、筛查、诊断、治疗、康复和长期随访的全周期健康服务体系。

▲“疾病全程管理”以患者为中心，通过多学科团队管理，建立全周期健康服务体系。

五大亮点

服务不间断：入院前、住院中、出院后，各个医疗服务环节无缝衔接。

方案量身定做：根据患者具体情况，定制专属的健康计划。

团队协同作战：不仅有医生护士，还有营养、心理、康复等专家组成团队为患者服务。

主动关心：从“治病”变为“防病”，主动管理和早期干预。

科技助力：用智能设备和信息技术，让管理更精准、更高效。

适用人群

慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病等）；术后康复人群；高风险人群（家族史、不良生活方式等）；特殊生理阶段人群（孕产妇、老年人等）；健康管理需求人群。

运行机制

医院设立专门的“全程管理中心”，作为协调和推动全程健康管理的核心组织，并明确各环节的运行流程。全程健康管理将遵循“患者入组—评估—方案制定—干预与随访—效果评估—持续改进”的闭环管理流程，整个过程就像一次贴心的“健康会员”体验：

签约：通过医生推荐或自行咨询，了解并签约加入这个服务。

全面评估：专病管理师和专家团队会全面了解就诊者的健康状况、生活习惯等。

定制专属方案：由专病管理师牵头，组织相关专科医生、营养师、心理咨询师等对就诊者进行多维度评估，包括疾病诊断、病程、并发症、用药情况、检验检查结果等临床评估；饮食习惯、运动量、吸烟饮酒史、睡眠质量等生活方式评估；情绪状态、家庭支持、经济状况、健康信念等心理社会评估；其他的健康需求评估。再根据评估结果，由多学科团队进行会诊，共同为患者量身定制个性化健康管理方案。

持续跟进：“健康管家”（专病管理师）作为就诊者的主要联系人，负责日常健康指导、答疑解惑、用药提醒、复诊预约协调，并利用智能健康管理平台，记录患者健康数据和反馈。同时，鼓励就诊者使用智能穿戴设备（如智能血糖仪、血压计），平台将对异常数据进行智能分析和预警，及时通知专病管理师或医生进行干预。根据随访情况和患者需求，协调患者到院进行线下复诊、检查或多学科专家会诊。

定期效果评估与调整：每季度或半年对患者的健康管理效果进行全面评估，包括临床指标改善、生活质量提升、并发症发生率、患者满意度等。

数据分析：利用平台数据分析功能，生成患者个体和群体健康管理报告，为评估提供数据支撑。

方案调整：根据评估结果，多学科团队定期复盘，对健康管理方案进行动态调整和优化，确保方案的科学性和有效性。